Зразок: Згода на анестезію та оперативне втручання

Документ підписується окремо перед процедурою, якщо для лікування тварини потрібні седація/анестезія та/або оперативне втручання. У цьому зразку передбачені поля для індивідуального плану, ризиків і погодження (за потреби — з опціями/галочками).

Зразок: Заява про приєднання (оферта) + персональні дані Зразок: Інформована згода (стандартні огляди)

Договори (оферти) за локаціями «Вет-плюс»

Повний текст Публічного договору (оферти) доступний за посиланнями:

Центр Бабурка Бородінський Космос

ІНФОРМОВАНА ДОБРОВІЛЬНА ЗГОДА НА СЕДАЦІЮ/АНЕСТЕЗІЮ ТА ОПЕРАТИВНЕ ВТРУЧАННЯ

Зразок для ознайомлення. Фактичний бланк формується під конкретний випадок і надається для підписання безпосередньо перед процедурою.

Місце надання послуг (локація): ____________________________________________

Дата: «____» ____________ 20___ р.

1. Дані клієнта

ПІБ: ____________________________________________

Телефон: ________________________________________

Документ, що посвідчує особу (за потреби): ______________________________

2. Дані тварини

Кличка: ____________________ Вид: ____________________ Порода/тип: ____________________

Вік (прибл.): ____________ Стать: ____________ Вага (кг): ____________

Ідентифікація (чіп/жетон, за наявності): __________________________________

Примітка: детальні медичні дані, результати огляду/аналізів, протокол анестезії, протокол операції та післяопераційні призначення фіксуються в електронній медичній картці.

3. Підстава та план втручання

Попередній/встановлений діагноз: _________________________________________

Запланована(і) процедура(и)/операція(ї):

______________________________________________________________________________

Мета втручання: _________________________________________________________

4. Анестезіологічні та операційні ризики (загальні роз’яснення)

Мені роз’яснено, що седація/анестезія та оперативне втручання є медичними (ветеринарними) заходами, які мають невід’ємні ризики, що залежать від стану тварини, віку, породи/типу, супутніх хвороб, індивідуальних реакцій, а також від перебігу самої процедури. Я усвідомлюю, що навіть за належного виконання протоколів можливі ускладнення.

До можливих ризиків та ускладнень (невичерпно) належать:

алергічні/анафілактичні реакції на препарати;
порушення дихання, гіпоксія, аспірація, бронхоспазм;
порушення серцевого ритму, коливання артеріального тиску, зупинка серця;
кровотеча (під час або після операції), гематоми;
інфекційні ускладнення, запалення, нагноєння, розходження швів;
больовий синдром, набряк, тимчасове погіршення стану, потреба в інтенсивній терапії;
непередбачувані знахідки під час операції та потреба змінити обсяг втручання;
потреба у повторному втручанні/додаткових діагностичних або лікувальних заходах;
летальний наслідок (у тому числі внаслідок тяжкого стану/супутніх патологій), навіть за належного лікування.

5. Передопераційна підготовка та діагностика

Мені роз’яснено, що для зниження ризиків можуть бути рекомендовані додаткові дослідження та підготовчі заходи (аналізи крові, біохімія, коагулограма, ЕКГ/УЗД, рентген, консультація анестезіолога, стабілізація стану, інфузійна терапія тощо). Необхідність і обсяг визначаються лікарем індивідуально.

Рекомендовано/виконано (за показаннями):

Загальний аналіз крові Біохімічний аналіз крові Коагулограма ЕКГ

УЗД Рентген Консультація анестезіолога Інше: ____________________

6. Моя відповідальність як власника (важливі підтвердження)

Я підтверджую, що надав(ла) правдиву інформацію про стан тварини, перенесені хвороби, операції, алергії, прийом препаратів, останній прийом їжі/води тощо (наскільки мені відомо).
Мені роз’яснено вимоги щодо голодування/підготовки перед анестезією та я зобов’язуюся їх виконати.
Я розумію, що невиконання рекомендацій (до/після операції) підвищує ризики ускладнень і може вплинути на результат лікування.
Я зобов’язуюся забезпечити післяопераційний догляд та виконання призначень, включно з контролем стану та повторними оглядами.

7. Погодження на зміну обсягу втручання в інтересах тварини

Мені роз’яснено, що під час операції можуть бути виявлені обставини, які неможливо було достовірно визначити до втручання. У такому разі лікар може запропонувати змінити/розширити обсяг операції або провести додаткові маніпуляції, якщо це необхідно для збереження життя та здоров’я тварини.

Погодження (оберіть):

У разі непередбачуваних знахідок я дозволяю лікарю змінити/розширити обсяг втручання в межах медичної доцільності, якщо неможливо оперативно отримати моє підтвердження, а зволікання створює ризик для життя/здоров’я тварини. Я не дозволяю змінювати/розширювати обсяг втручання без мого додаткового погодження (за винятком невідкладних ситуацій, що безпосередньо загрожують життю тварини).

8. Знеболення, переливання, інтенсивна терапія (за показаннями)

Мені роз’яснено, що під час/після анестезії та операції можуть бути необхідні додаткові заходи: інфузійна терапія, киснева підтримка, антибіотикотерапія, переливання крові/компонентів (за наявності), реанімаційні заходи, стаціонарне спостереження тощо.

Погодження (за показаннями):

Погоджуюся на інфузійну/інтенсивну терапію та стаціонарне спостереження за потреби. Погоджуюся на реанімаційні заходи у разі критичного стану під час анестезії/операції. Погоджуюся на переливання крові/компонентів (за наявності та показаннями).

9. Фінансові умови та оплата

Мені повідомлено, що вартість анестезії, операції та супутніх послуг (діагностика, препарати, стаціонар, витратні матеріали, післяопераційні огляди тощо) визначається згідно з чинним прайс-листом. Орієнтовна вартість узгоджується зі мною до початку втручання у межах можливого. Я розумію, що у процесі лікування можуть виникнути об’єктивні підстави для коригування обсягу та вартості послуг (стан тварини, ускладнення, додаткові маніпуляції/препарати/діагностика).

Орієнтовна вартість (за наявності попереднього розрахунку): __________________________ грн

10. Підтвердження розуміння та добровільності

Я підтверджую, що отримав(ла) достатні роз’яснення, мав(ла) можливість поставити запитання та отримати відповіді.
Я розумію зміст цієї згоди, характер втручання та можливі ризики/ускладнення.
Я надаю згоду добровільно, без примусу.

Страхувальний рядок: мені роз’яснено, що я можу відмовитися від втручання, однак така відмова може спричинити погіршення стану тварини або створити загрозу її життю; у такому разі відповідальність за наслідки відмови покладається на мене (в межах, передбачених законодавством та договором-офертою).

11. Підпис