Зразок: Інформована згода (стандартні огляди та маніпуляції)

Документ, який підписує клієнт під час першого звернення (разом із заявою про приєднання та згодою на обробку персональних даних). Ця згода покриває стандартні огляди, базову діагностику та типові ветеринарні маніпуляції без седації/анестезії та без оперативних втручань.

Зразок: Заява про приєднання (оферта) + персональні дані Зразок: Згода на анестезію та операцію

Договори (оферти) за локаціями «Вет-плюс»

Повний текст Публічного договору (оферти) доступний за посиланнями:

Центр Бабурка Бородінський Космос

ІНФОРМОВАНА ДОБРОВІЛЬНА ЗГОДА НА СТАНДАРТНИЙ ОГЛЯД, ДІАГНОСТИКУ ТА ВЕТЕРИНАРНІ МАНІПУЛЯЦІЇ (БЕЗ СЕДАЦІЇ/АНЕСТЕЗІЇ ТА ОПЕРАЦІЙ)

Зразок для ознайомлення. Фактичний бланк надається адміністратором у клініці для підписання.

Місце надання послуг (локація): ____________________________________________

Дата: «____» ____________ 20___ р.

1. Дані клієнта

ПІБ: ____________________________________________

Телефон: ________________________________________

2. Дані тварини (за потреби — коротко)

Кличка: ____________________ Вид: ____________________ Порода/тип: ____________________

Примітка: детальні дані тварини, анамнез, результати огляду та призначення фіксуються в електронній медичній картці у внутрішній програмі клініки.

3. Суть інформованої згоди

Я, як власник тварини або уповноважена особа власника, звертаюся за ветеринарною допомогою та підтверджую, що отримав(ла) роз’яснення від ветеринарного лікаря/представника Виконавця щодо характеру звернення, можливих підходів до діагностики та лікування, а також щодо можливих альтернатив (за наявності).

Я розумію, що ветеринарні послуги пов’язані з біологічними особливостями організму тварини, індивідуальними реакціями та непередбачуваними факторами, а тому результат лікування не може бути гарантований у 100% випадків, навіть за умови належного виконання призначень.

4. На що я надаю згоду в межах цього документа

Підписанням цієї згоди я дозволяю ветеринарним лікарям Виконавця проводити щодо моєї тварини (за потреби, з урахуванням клінічної ситуації) такі дії:

Клінічний огляд (збір анамнезу, огляд, пальпація, аускультація, термометрія, оцінка стану слизових, лімфовузлів тощо).
Базові діагностичні заходи без седації/анестезії: експрес-тести, лабораторний забір матеріалу (кров, сеча, мазки/зішкріб), мікроскопія, цитологічні мазки, інші типові дослідження, за умови, що вони можуть бути виконані без застосування седації/загальної анестезії.
Стандартні амбулаторні маніпуляції: ін’єкції (п/ш, в/м, в/в), постановка катетера/інфузійна терапія, обробка ран, перев’язки, санація, зняття швів (за наявності), очищення вух/обробка шкіри, обробка паразитів, інші типові маніпуляції без седації/анестезії.
Вимірювання та моніторинг базових показників (температура, частота серцевих скорочень, дихання, капілярний наповнення тощо).
Надання невідкладної допомоги у разі загрози життю тварини у межах можливостей клініки, якщо зволікання може призвести до погіршення стану або смерті тварини.

5. На що ця згода НЕ поширюється

Я розумію та погоджуюся, що ця інформована згода не є дозволом на:

застосування седації (медикаментозного заспокоєння),
застосування загальної анестезії,
проведення оперативних втручань та інших інвазивних процедур, які потребують окремого погодження,
інші дії, що потребують спеціальної інформованої згоди (за показаннями).

У разі необхідності седації/анестезії/операції мені буде запропоновано підписати окремий документ: «Згода на анестезію та оперативне втручання».

6. Обов’язки клієнта та важливі підтвердження

Я зобов’язуюся надати правдиву та повну інформацію про стан тварини, попередні хвороби, алергічні реакції, прийом препаратів, вакцинацію, обробки від паразитів тощо (наскільки мені відомо).
Я розумію, що приховування/спотворення інформації може підвищити ризики ускладнень і вплинути на результат лікування.
Я зобов’язуюся дотримуватися призначень лікаря та звертатися на контроль у визначені строки.
Мені роз’яснено, що у разі відмови від рекомендованої діагностики/лікування відповідальність за наслідки такої відмови покладається на мене.

7. Фінансові умови (узгодження та оплата)

Мені повідомлено, що вартість послуг визначається згідно з чинним прайс-листом Виконавця, а перелік діагностичних та лікувальних заходів формується індивідуально. Орієнтовний обсяг/вартість узгоджується зі мною до проведення заходів у межах можливого, а у невідкладних станах — настільки, наскільки це дозволяє ситуація.

8. Запитання та роз’яснення

Мені роз’яснено, що я можу поставити запитання та отримати додаткові пояснення у адміністратора/лікаря щодо порядку надання послуг, змісту цієї згоди та умов договору-оферти.

9. Підпис